多重归拢症“围攻”老年T2DM患者，“糖心肾”共管大势所趋

发布日期：2024-06-16 06:33    点击次数：96

*仅供医学专科东说念主士阅读参考

老年T2DM患者的“从简支援”与“去强化”理念究竟奈何落地？

案例云尔

患者，女，80岁。

现病史：患者于14年前无彰着诱因出现口干、口渴、多饮，逐日饮水量3000~4000ml ，多尿，逐日尿量2500~3000ml，无羸弱，体重下跌约10kg，无多食、易饥，无视物无极，无尿中泡沫增多，无算作麻痹，无行走休止。 2014年当地病院就诊，查血糖19mmol/L，会诊为“2型糖尿病”，给予“盐酸二甲双胍片0.5g 1日2次（bid）、门冬胰岛素打针液6u-6u-6u三餐前皮下打针”支援决策饮食及通顺降糖降糖，上述症状有所缓解，患者国法用药。 2020年因血糖截止欠安（具体血糖数值不详），就诊于当地病院，给以“盐酸二甲双胍缓释片0.5g bid、甘精胰岛素20u睡前（qn）皮下打针、利拉鲁肽0.6mg逐日一次（qd）皮下打针”降糖及饮食通顺决策降糖，该支援决策沿用于今。 患者于1年前偶有口干、多饮、多尿，尿中无彰着泡沫增多，感双掌远端指节麻痹，无针刺样痛苦，丧胆寒、发烧，晨起时有咳嗽、咳痰，痰液呈白色粘痰，无恶心、吐逆，无腹痛、泻肚，无尿频、尿急，偶有尿失禁，无视物旋转，无一过性黑蒙，络续歇性跛行，无昏迷及意志调动。 为求进一步诊治，即来我院就诊，故门诊以“2型糖尿病伴血糖截止欠安”收住。 患者自这次发病以来，饮食及就寝欠佳，大便普通，小便次频量多，体重近期安逸10kg。

既往史：2000年在某骨科病院行“腰椎间盘”干系手术（具体术式省略）。否定肝炎、结核、疟疾病史，否定高血压、腹黑病史、脑血管疾病、精神疾病史。

个东说念主史：抽烟40年，逐日半包。

眷属史：1子患有糖尿病。

身材检讨：

履行室检讨过甚他扶持检讨：

会诊：1.2型糖尿病2型糖尿病肾病G2A2期2型糖尿病双眼糖尿病视网膜病变2.高脂血症3.颈内动脉斑块4.双下肢动脉慢性阻塞5.脂肪肝6.肝血管瘤7.甲状腺结节8.冠状动脉粥样硬化性腹黑病

支援决策：

●降糖支援：在服用盐酸二甲双胍0.25g bid的基础上，院内行胰岛素泵（基础量22.8u）短期强化支援3日后，转为甘精胰岛素22u qn+门冬胰岛素6u三餐前皮下打针决策4日，最终退换为德古胰岛素24u qn+司好意思格鲁肽0.25mg每周一次（qw）+阿卡波糖片50mg tid。

●扩血管支援：贝前线腺钠40ug 1日3次（tid）、西洛他唑片150mg tid

●改善微轮回：羟苯磺酸钙胶囊0.5g tid

●养分神经：甲钴胺片、依帕司他片

●减少尿卵白排泄，减慢肾病脏进展：厄贝沙坦片

支援经过及血糖监测情况（单元：mmol/L）：

随访情况：2周后患者返院随访，司好意思格鲁肽剂量增多至0.5mg qw，德谷胰岛素剂量减至16~18u qn。患者响应口干、多饮症状彰着改善，存在轻度恶心症状，但能耐受，支援技艺未出现血糖大幅度波动。3个月后随访，经履行室检讨，患者空洞主义获得改善，详见下表。

支援前后空洞主义变化：

案例分析

本案例为老年2型糖尿病（T2DM）女性患者，病程长，归拢心血管及肾脏等多种并发症。 既往接踵哄骗口服降糖药、胰岛素、胰高糖素样肽-1受体慷慨剂（GLP-1RA）日制剂利拉鲁肽控糖，近来血糖截止欠安，当场血糖高达17.9mmol/L，HbA1c高达11.5%，此时亟需为患者调整支援决策，罢了“糖心肾共管”的空洞决策，为本位老年患者的远期健康添砖加瓦。

计议到患者住院时血糖水平较高，给予其短期胰岛素泵强化支援以缓解高糖毒性，胰岛素泵支援3日后转为基础-餐时决策4日，不错看到患者高血糖景象获得初步缓解，空心血糖（FPG）及餐后血糖（PPG）截止在10mmol/L以内。此时应为患者采用合理的院外序贯支援决策，匡助患者血糖截止罢了“久安长治”。

在心肾归拢症的处理方面，国表里巨擘指南指出，关于归拢动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的T2DM患者，无论其HbA1c是否达标，只好莫得禁忌证都应在二甲双胍的基础上加器具有心血管疾病（CVD）获益把柄的GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运卵白2阻挡剂（SGLT-2i）[1,2]。归拢慢性肾脏病（CKD）或心力短缺的T2DM患者，无论其HbA1c是否达标，只好莫得禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2i。归拢CKD的T2DM患者，如不成使用SGLT-2i，可计议选用GLP-1RA[1,2]。

市欢患者本东说念主的粗浅支援诉求，最终为患者序贯了具有明确心血管获益把柄的GLP-1RA周制剂司好意思格鲁肽皆集德谷胰岛素、阿卡波糖片降糖支援，最终患者的血糖获得稳步截止，出院前FPG截止在7mmol/L傍边，PPG截止在8.8mmol/L以内。患者3个月后随访，血糖达标，体重、血脂、血压等主义均获得改善，医患两边对支援决策感到得意。

案例点评

Q1

本例患者年事80岁，况回去拢肥美、糖尿病肾病、高脂血症、动脉粥样硬化性腹黑病等多种并发症，这类患者的血糖处理决策制定在临床上有何稀零原则？

冯春教化：老年糖尿病患者作为糖尿病中私有的群体，存在低血糖风险更高、理会智力下跌、养分不良风险高、多重用药风物多数、症状不典型和归拢症并发症多等脾性，有的患者以致以并发症或归拢症为首发线路。

关于老年糖尿病患者，除了灵验降糖，还应试虑低血糖风险过甚心脑血管获益等。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》[3]（以下简称“新版指南”）基于此强调了“从简支援理念”和“去强化支援计谋”。其药物支援的原则包括：（1）优先采用低血糖风险较低的药物；（2）采用简便、驯从性高的药物，缩小多重用药风险；（3）量度获益风险比，幸免过度支援；（4）暖和肝肾功能、腹黑功能、并发症及归拢症等身分；（5）不推选软弱的老年患者使用低血糖风险高、彰着缩小体重的药物。

Q2

在制定该患者的血糖处理决策时，如安在“从简支援理念”和“去强化支援计谋”的基础上，仍然冒昧罢了精良的血糖截止后果？

冯春教化：患者住院后最初使用了胰岛素泵强化降糖以排除高糖毒性，但关于老年T2DM患者的支援决策又强调“去强化”支援，于是在患者经短期胰岛素强化支援血糖截止巩固后，赶紧调整了支援决策。 决策调整为“德谷胰岛素+阿卡波糖片+司好意思格鲁肽”，采用司好意思格鲁肽，亦然基于“从简支援理念”：

1）高效降糖的同期缩小低血糖风险：SUSTAIN 1~5的汇总分析[4]闭幕泄露，与对照组比拟，不同庚事组使用司好意思格鲁肽支援后HbA1c较基线支援时水平均有彰着下跌。在年事≥65岁的老年患者中，使用司好意思格鲁肽0.5mg及1.0mg支援后，HbA1c较基线的差别下跌1.3%~1.5%、1.2%~1.8%，这辅导司好意思格鲁肽在老年T2DM患者中也有权贵的降糖疗效。

2）罢了心血管获益：SUSTAIN 6[5]推敲主要评估司好意思格鲁肽支援T2DM的主要心血管不良事件（MACE，包括心血管圆寂、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）结局，闭幕泄露，在使用司好意思格鲁肽支援2.1年后，MACE风险较安危剂组缩小了26%，非致死性卒中风险缩小了39%。新版指南也建议[3]老年糖尿病归拢动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危身分时，降糖药物应优选具有心血管保护作用的GLP-1RA。

3）简化支援：GLP-1RA中的周制剂司好意思格鲁肽每周打针一次，这种方便的给药形态灵验地截止了血糖，同期幸免了为了调整剂量而一样监测血糖的需要，这简化了支援决策，有助于提高患者的驯从性。

Q3

本例患者归拢糖尿病性肾病、脂肪肝等其他疾病，在近似肝肾功能受损的老年糖尿病患者使用GLP-1RA时，应奈何精准地制定个体化给药决策？

冯春教化：本例患者归拢多种其他疾病，在近似肝肾功能受损的患者中，用药更需严慎。 有推敲标明，GLP-1RA冒昧缩小T2DM患者的肾脏结局风险[5,6]，国内上市的大部分GLP-1RA均可用于轻、中度肾功能不全患者[7,8]。 SUSTAIN 6 [3]推敲的次要荒谬中，也泄露使用司好意思格鲁肽支援的东说念主群新发肾病和肾病加剧的风险缩小了36%。 而关于轻度肝功能毁伤（Child-Pugh分级A、B级）和重度肝功能毁伤（Child-Pugh分级C级）的患者哄骗司好意思格鲁肽，均无需调整剂量[7,8]。

临了，建议给予老年糖尿病患者，十分是那些伴有理会休止的患者提供详备的用药疏导并如期随访，以普及患者用药驯从性。

众人简介

冯春 教化

内分泌科代谢科主任，副主任医生

青海医学会内分泌分会委员青海省糖尿病学会委员青海省内分泌代谢科医生协会青委会委员青海省医生协会高尿酸血症学组委员青海省骨质疏松及骨矿盐疾病学会委员擅长糖尿病过甚急慢性并发症、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风、骨质疏松等骨代谢疾病、肾上腺疾病、垂体疾病及内分泌疑难危重症的诊治。发表论文10余篇，主捏参与三新表情8项。

参考文件

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[2]ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl.1):S1-S321.[3]国度老年医学中心,等.中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.[4]WarrenM, ChaykinL, TrachtenbargD, et al. Semaglutide as a therapeutic option for elderly patients with type 2 diabetes: Pooled analysis of the SUSTAIN 1-5 trials[J]. Diabetes Obes Metab, 2018, 20(9):2291-2297.[5]Xu Y et al.Kidney international,2022,101(2):360-368.[6]Chen J J et al. JAMA Netw Open,2022,5(3):e221169.[7]纪立农, 等. 中国糖尿病杂志,2018,26(5):353-361.[8]中华医学会内分泌学分会, 中华内科杂志,2020.

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