长病程、低血糖、恪守性差！诊疗决议奈何优化？

发布日期：2024-07-06 05:48    点击次数：68

*仅供医学专科东谈主士阅读参考

机制独到，一石两鸟，助力长病程T2DM处置巩固达标。

案例资料

患者，男，49岁。

主诉：发现血糖升高10年余，倡导粗率加剧10天。

现病史：10年前体检时空心血糖（FPG）为11.5mmol/L，后查FPG均在8-12mmol/L，那时无昭着的多尿、烦渴、多饮伴多食症状，会诊为“2型糖尿病”，病初赐与饮食步骤及“二甲双胍缓释片”降糖，后曾协调多种降糖药物（具体不祥）。3年前因血糖步骤欠佳赐与胰岛素协调口服药物诊疗，曾使用门冬胰岛素30降糖，因血糖波动，偶有低血糖发生，近1年调整为甘精胰岛素皮下打针18U协调二甲双胍维格列汀50mg逐日两次（BID），达格列净10mg逐日一次（QD）降糖，但时有漏药，自测FPG 7-8mmol/L把握，餐后血糖（PPG）12mmol/L把握。病程中有视物粗率；有双伯仲麻痹感，有泡沫尿；无排场部及双下肢浮肿；不绝歇性跛行；有下肢乏力，近1年体重增多2公斤。

既往史：患者会诊糖尿病性肾病3年，现在口服保肾丸等药物诊疗。病史10年，最高时血压为180/100mmHg，近期服用硝苯地平缓释片30mg QD和沙库巴曲缬沙坦片100mg QD降压诊疗，自述血压步骤尚可。另服用瑞舒伐他汀10mg每晚一次（QN），阿昔莫司漫步片0.25g BID。有“高脂血症、高尿酸血症”病史，否定“冠心病”病史。

个东谈主史：有抽烟史，偶饮酒。

家眷史：父母有糖尿病史。

肉体查验：

实验室查验：

赞助查验：

既往血糖监测及低血糖发生情况：

初步会诊：1.2型糖尿病糖尿病肾病IV期糖尿病视网膜病变2.高血压病3级（极高危）3.高脂血症4.高尿酸血症

诊疗决议：停用甘精胰岛素，退换为：德谷胰岛素利拉鲁肽打针液16剂量单元QD，二甲双胍1.0g/d，达格列净10mg/d。

患者诊疗决议、剂量调整及血糖变化：

患者诊疗前后全天血糖的变化（mmol/L）：

诊疗后持续葡萄糖监测驱散：

案例分析

本例患者为中年男性，2型糖尿病（T2DM）病程长达10年，统一高血压、高尿酸血症、高脂血症，通过甘精胰岛素+达格列净+二甲双胍维格列汀降糖诊疗，但血糖步骤欠安，HbA1c 7.9%，FPG 7.27mmol/L，PPG 12.5mmol/L，究其根源，可能与诊疗时间偶有低血糖发生、患者恪守性差联系。是以诊疗决议的调整，应在减少低血糖发生、巩固控糖的基础上，争取齐全血糖达标和简化诊疗决议。

德谷胰岛素利拉鲁肽打针液通过德谷胰岛素、利拉鲁肽双组分作用于双受体[胰岛素受体和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体][1]。其中，德谷胰岛素皮下打针后弘扬巩固的降糖作用，作用持续时辰约为42h；利拉鲁肽皮下打针作用持续时辰约为24h[1]。是以，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液可齐全遮掩全天的血糖步骤。在退换为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液后，本例患者TIR最高可达到88.6%，巩固控糖的目的得以齐全。

同期，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液的双组分可针对T2DM的多重病理生理机制弘扬作用，较单组分降糖成果更强、不良反馈更少[1]。整个这个词诊疗时间，患者血糖巩固下落，至诊疗3个月后，FPG、PPG、HbA1c均达标，且整个这个词诊疗经由莫得低血糖的发生，体重也未增多。

在简化诊疗方面，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液QD打针，不受进餐时辰界限，简化了诊疗决议，晋升了诊疗恪守性[1]。

总之，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液为患者提供了一种灵验、安全、便捷的诊疗遴荐，确信在后续的长期诊疗经由中，患者血糖将接续齐全细致的步骤。

点评民众共享

Q1

胰岛素是T2DM血糖处置的伏击构成部分，临床在应用胰岛素时，常面对哪些阻难？为了齐全更好的血糖步骤，国表里指南共鸣是奈何保举的？

咱们知谈，胰岛素是糖尿病诊疗的伏击时间之一，但胰岛素打针诊疗存在一些不及。胰岛素分泌后通过门静脉到达肝脏，经过首过效应，拆除50%~80%，剩余胰岛素干与体轮回[2]。外源性胰岛素领先干与体轮回被外周欺诈，为确保肝脏灵验胰岛素浓度，需打针2倍以上剂量，因此外周胰岛素浓度偏高，引起高胰岛素血症[3]，导致在夜间容易发生低血糖[4]。胰岛素干与体轮回对脂肪认识的遏制增强，脂肪生成过多，外周葡萄糖领受也增多，同期遏制内源性葡萄糖生成的作用平缓，导致体重增多[5]，这些王人是胰岛素使用经由中面对的挑战。

胰高糖素样肽-1受体欢腾剂（GLP-1RA）不错血糖依赖性地增多内源性胰岛素分泌，遏制胰高糖素分泌，减少能量摄入，灵验弘扬降糖和减重作用。GLP-1RA单独使用低血糖风险小，与胰岛素联用时可显耀减少胰岛素的用量[1]。是以好意思国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗尺度》[6]提到，如若T2DM已肇始基础胰岛素，提倡协调GLP-1RA诊疗以赢得更好的疗效和更历久的降糖成果。

德谷胰岛素利拉鲁肽打针液是宇宙首个基础胰岛素GLP-1RA协调制剂，一支笔两种组分，QD皮下打针、不受进餐影响、肇始/调整浅陋，简化了基础胰岛素和GLP-1RA协调诊疗决议[1]。该诊疗决议便于下层医生掌捏，有助于促进T2DM的处置。

Q2

既往仍是使用基础胰岛素诊疗的T2DM患者，退换为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液，可齐全哪些获益？

关于基础胰岛素诊疗血糖步骤欠安的患者，退换为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液诊疗与基础-餐时胰岛素决议降糖疗效荒谬，但低血糖风险低，并齐合座重获益[1]。具体到本病例使用的甘精胰岛素而言，DUAL Ⅴ商议[7]确认，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液组较甘精胰岛素增多剂量组的HbA1c步骤更好，且胰岛素用量更少。

DUAL Ⅴ商议[7]纳入了甘精胰岛素协调二甲双胍诊疗血糖步骤欠安的T2DM患者共557例，按1:1的比例就地分为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液组和甘精胰岛素增多剂量组（未设定剂量上限）。经过26周诊疗后，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液组HbA1c降幅较甘精胰岛素增多剂量组更大（-1.81%和-1.13%，P<0.01）；商议收尾时，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液组平均逐日41剂量单元，甘精胰岛素增多剂量组为66U/d，两组间胰岛素剂量的谋略诊疗各异（ETD）为-25.47U（P<0.01）。

因此，关于仍是接受基础胰岛素打针诊疗但HbA1c未达地点患者，如若洽商添加其他打针决议时，保举使用基础胰岛素GLP-1RA打针液。

Q3

德谷胰岛素利拉鲁肽打针液在使用经由中，奈何进行剂量调整？奈何把捏监测频率？

德谷胰岛素利拉鲁肽打针液的剂量调整罢免个体化的原则，左证自我血糖监测FPG水平（提倡聚集测3d取平均值）进行调整（表1），每周调整1~2次，直至FPG达标。FPG达标后每周到少测3d的FPG，并左证血糖水平调整剂量[1]。

表1 德谷胰岛素利拉鲁肽打针液的剂量调整能力

在血糖监测决议与频率的遴荐上，需要左证患者病情和诊疗的践诺需求制定相应的个体化监测决议[1]。本例患者的监测频次为诊疗后1周、2周、1个月、3个月。关于血糖波动大、低血糖高危东谈主群、老年T2DM患者，需增多监测的频次或通过动态血糖监测雷同调整诊疗决议[1]。

需要补充的是，本例T2DM患者已出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等多个糖尿病并发症，且统一高血压、高脂血症、高尿酸血症等多个统一症，诊疗上除了前述降糖诊疗外，遴荐了有肾脏获益的降糖药物钠-葡萄糖共转运卵白-2遏制剂达格列净和降压药物沙库巴曲缬沙坦，除此除外还不错增多新式盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮达到减少尿卵白和肾脏保护的作用。并给与降糖、降压、降脂、降尿酸等概括诊疗以减少糖尿病并发症发生发展。

民众简介

徐礼五 西宾

安徽理工大学第一附属病院内分泌科主任 主任医生 硕士生导师中国低级卫生保健基金会内分泌专委会委员安徽省老年医学会内分泌代谢专委会副主委安徽省全科医生协会内分泌学分会副会长安徽省医生协会内分泌代谢学分会常委安徽省医学会内分泌学分会委员安徽省医学会骨质疏松和骨矿盐学分会委员安徽省内分泌质控中心委员淮南市内分泌代谢病质控中心主任

曹永红 西宾

合肥市第二东谈主民病院内分泌科主任医生 行政副主任 医学博士 硕士生导师 副西宾安徽省第一届卫生健康“主干东谈主才”中国生物物理学会凄冷代谢病专科分会委员安徽省医学会内分泌分会后生委员安徽省医生协会骨质疏松与骨矿盐分会常务委员安徽省医学会内分泌分会糖尿病与痴肥学组委员合肥市医学会糖尿病分会副主任委员获安徽省医学科技二等奖、合肥市科技特出三等奖各1项主理多项市级课题，以第一作家发表论文20余篇

参考文件

[1]《德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床应用民众雷同提倡》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床应用民众雷同提倡[J]. 中华糖尿病杂志,2023,15(3):209-215.[2] LEWIS G F,CARPENTIER A C,PEREIRA S,et al.Direct and indirect control of hepatic glucose production by insulin[J]. Cell Metab,2021,33(4):709-720.[3] LEBOVITZ H E.Insulin:potential negative consequences of early routine use in patients with type 2 diabetes[J]. Diabetes Care, 2011,34 (Suppl 2):S225-S230.[4] DALY A.Use of insulin and weight gain:optimizing diabetes nutrition therapy[J].J Am Diet Assoc,2007,107(8):1386-1393.[5] KOLB H,KEMPF K,RÖHLING M,et al.Insulin:too much of a good thing is bad[J]. BMC Med,2020,18(1):224.[6]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment:Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S158–S178[7] Lingvay I, Pérez Manghi F, GarcíaHernández P, et al. Effect of Insulin Glargine Uptitration vs Insulin Degludec Liraglutide on Glycated Hemoglobin Levels in Patients With Uncontrolled Type 2 Diabetes: The DUAL V Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2016, 315(9): 898907.

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