降血脂不是防卫脑梗死的远程因素？大咖现场强烈申辩！| 天坛会 2024

发布日期：2024-06-19 06:31    点击次数：64

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血脂搞定很远程，但不仅于此。

撰文：桂枝

关于缺血性卒中的防卫而言，血脂搞定是避不开的话题。以胆固醇（LDL-C）的搞定而言（图1）[1]，即有不同的观念值。但在试验临床践诺中，数值并不是追求，减少疾病风险才是大大宗情况下的观念。这不禁让很多东谈主产生想考：指南和践诺中间是否存在鸿沟——在血脂搞定观念更加严格的配景下，缺血性卒中患者降脂达标搞定是防卫复发的远程因素吗？

在2024年中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议上，来自佛山市第一东谈主民病院的谭泽锋培植和四川大学华西病院的吴波培植就此张开了强烈申辩。

图1：我国血脂搞定指南保举的血脂观念值

降脂达标不是防卫复发的远程因素：条条大谈通罗马，但罗马在那边？

谭泽峰培植指出，尽管降脂调和达标值有指南为临床践诺提供开拓观念，但临床上有很多血脂达标的患者仍存在多处不踏实斑块，心脑血办事件的风险依然存在。诠释达标值自己并弗成十足反应患者的健康情景，存在局限，同期达标值也在不断演变，各样事实皆指示东谈主们：固然条条大谈通罗马，但“罗马”一定不是达标的野心，而是斑块的踏实消退或缺血性卒中事件的减少。

2008年发表在新英格兰杂志上的一项商榷标明，对看起来健康、无高脂血症但高敏C反应卵白水平升高的东谈主群而言，瑞舒伐他汀可显贵裁汰主要心血办事件的发生率[2]。而另外一项他汀RCT的Meta分析则自满，与达到中等低水平LDL-C比拟，达到极低LDL-C水平的患者主要心血办事件的风险更低（图2）[3]。这些商榷指示，他汀类药物具有多效作用，可通过改善血管内皮功能、抗炎、抗氧化等道路减少心脑血办事件的发生，同期血脂搞定的观念试验上并不是停留在某个既定水平就不错，尽头在那边其实尚不可知。

图2：LDL-C的水平越低，主要心血办事件发生率越低，血脂搞定似乎并弗成以观念数值为独一追求

此外，他汀类药物可踏实动脉粥样硬化斑块[4]，有助于防治斑块闹翻导致的急性心血办事件，这诠释血脂搞定的骨子并非达标一言以弊。商榷标明，在LDL-C的20-110mg/dL鸿沟内，其与动脉粥样斑块体积之间存在线性关系（图3）[5]。这也指示：降脂的观念不取决于数值，而是不踏实斑块最终达到踏实的需求。

图3：血脂极低可逆转斑块，似乎数值并不是最终追求

不同的商榷标明，斑块形式不同，导致的缺血性卒中种类也不同。而在血脂、血压等多种危境因素下，颈动脉斑块的因素会捏续变化，斑块越不踏实，患者的结局也越差。因此，从降脂时机、调和阶段考量，保险斑块逆转的疗效才是要害。收获于神经影像时代的领略，颈动脉不踏实斑块的识别和短促量化不错指示早期扰乱的时分窗，若是只强调血脂达标而错过早期扰乱的时分窗，则会十分缺憾。

谭泽峰培植进而建议：个体化调和粗略比达标远程，早期筛查、早期评估、早期防卫，因东谈主而异、因斑块而异、因风险而异才是沧桑正谈，而非只是为数值达标。一言以蔽之，不同患者在不同期间段内的降脂幅度或血脂搞定观念应该无邪换取，以顺应不同的患者的试验需求。

有商榷阐述，颈动脉斑块大小及易损性是卒中复发的瞻望因子，这关于防卫复发而言似乎更加需要温雅，而非血脂达标自己。同期，最新发表于Circulation期刊的商榷以为：动脉粥样硬化可能是一种由平滑肌细胞运行的类肿瘤疾病[6]，从此开赴，似乎血脂达标并非最远程的复发防卫次序。依靠各样论据，谭泽峰培植以为：降脂调和不仅是追求血脂达标，还应温雅患者的举座健康情景和多因素概述搞定，即达标值仅为参考，但不应成为调和的独一观念。

降脂达标不是防卫复发的远程因素：危楼高百尺，岂能无顶梁柱？

吴波培植指出，动脉粥样硬化与缺血性脑卒中发生密切关系，商榷曾经经阐述颅内动脉粥样硬化短促则不错增多卒中复发风险[7]。而临床和遗传学商榷阐述：LDL-C是导致动脉粥样硬化性心血管疾病的主要因素（图4）[8]，这便是需要要点温雅血脂搞定的远程原因。

图4：LDL-C与心血管风险取决于LDL-C积蓄走漏

同期，LDL-C水平显贵增多粥样硬化斑块闹翻风险：LDL-C水平高越高，患者斑块纤维帽更薄，薄帽纤维粥样斑块患者比例更高；斑块纤维帽越薄则越不踏实，更容易闹翻酿成血栓[9，10]。2022年发表于JAMA的中国商榷标明，LDL-C水平是12月卒中复发的孤立危境因素[11]。诸多商榷皆阐述，LDL-C越低，卒中复发风险越低（图5）。

图5：LDL-C越低，卒中复发风险越低（图源吴波培植会议PPT）

JAMA在2022年刊登的商榷标明：针对LDL-C水平的强化降脂有用裁汰卒中复发风险[12]。我国的血脂搞定指南建议，应当根据动脉粥样硬化性心血管疾病的危境分层设定降脂观念值。关于极高危和超高危东谈主群的血脂搞定，指南条款裁汰至观念值以下何况同期达到保举降幅，而缺血性卒中关系的科学声明中也明确了患者分层和更严格的LDL-C观念水平值（图6）[13]——这均标明，血脂搞定十分远程。

图6：恒久血脂搞定临床旅途

此外，吴波培植援用了谭泽峰培植早年的论著，其中的不雅点以为：半数以上缺血性卒中需要强化他汀类药物调和，临床应选拔危境分层下的他汀类药物达标剂量[14]。何况，面前的指南保举关于LDL-C不达标的血脂搞定也建议了聚集用药战术（图7）。而谭泽峰培植的临床病例不雅察则指出，聚集降脂不错减小斑块体积、逆转血管短促[15]——这均标明，降脂是卒中防卫的基石。

图7：降脂药物的聚集利用

吴波培植援用谭泽峰培植的商榷“以彼之矛，击彼之盾”，同期也援用了我国其他临床部队商榷的论断，对降脂的必要性加以佐证：聚集降脂不仅不错有用裁汰LDL-C水平，也不错裁汰卒中后30天缺血性卒中复发几率（图8）[16]。

一言以蔽之，不同降脂药物对阻固醇合成、接收及覆没方面作用机制不同，药物的聚集利用，可分裂影响胆固醇的合成、接收或代谢，产生邃密协同作用，从而达到更高的LDL-C降幅、减少高强度他汀反作用等获益。而关于防卫缺血性卒中复发而言，血脂搞定的达标是早期、恒久、沉着的达标，在此基础上例必不错裁汰卒中发生风险。

图8：聚集降脂可裁汰症状性顿内动脉短促患者早期卒中复发（PCSK9扼制剂组为阿利西尤单抗/依洛尤单抗+中等强度他汀聚集用药）

转头

本次申辩两边的题目看似矛盾，试验上是缺血性卒中血脂搞定的“螺旋高潮”发展——谭泽峰培植强调防卫卒中复发不啻于血脂搞定，而吴波培植则强调了当下血脂搞定获益的把柄，以至吴波培植根据谭泽峰培植一贯的商榷效果巩固了自身的辩题。在享受学术盛宴时，相同不错从其中相识出大咖们的临床教育。试验上，防卫缺血性卒中复发的临床践诺里，不论一级或二级防卫，其内涵皆不局限于血脂搞定。以辩明理，例必会带来更深的融合和更好的践诺。

参考文件：

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[15]Zeng W, Shi Y, Fan M, et al. Case report: Intensive statin and PCSK-9 inhibitor combo reduces plaque volume and stenosis in ischemic stroke patient[J]. Heliyon, 2023, 9(8).

[16]Wu L, Zhang B, Li C, et al. PSCK9 inhibitors reduced early recurrent stroke in patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis[J]. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2024.

包袱裁剪：老芽菜

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